Nombre:
Apellidos:
Tipo de Documento: DNICERUC
Nro de Documento:
Correo Electronico:
Numero de telefoono:
Domicilio:
Nombre Completo Apoderado (Solo si es menor de edad):

Identificacion del Bien Contratado
Tipo de Bien Recibido: —Please choose an option—ProductoServicio
Monto Reclamado:
Descripción del Bien:

Detalle de Reclamación
Queja: Disconformidad no relacionada a los productos o servicios o malestar o descontento respecto a la atención al público.
Reclamo: Disconformidad relacionada a los productos o servicios.
Tipo De Reclamo: —Please choose an option—ReclamoQueja
Detalle de Reclamo:
Pedido:

Declaro que los datos consignados son correctos y fiel expresion de la verdad.